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2020年城乡居民医疗保险参保待遇政策解读
发布时间:2020-04-07 11:45 来源:宁强县政府 作者:医疗保障局 浏览:
索 引 号 ylbzj-2020-000010 发布机构 医疗保障局 发布日期 2020-04-07

2020年城乡居民医疗保险参保待遇政策解读



一、参保待遇

参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用,基本医保基金累计最高支付限额为15万元(含门诊慢性特殊疾病统筹基金补助支付限额)。

(一)门诊统筹待遇。

1.普通门诊就诊范围在统筹区二级及以下定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站,由门诊病人选择就近就医。

2.门诊基金标准:按照每人每年80元标准从城乡居民医保基金中提取,纳入城乡居民基本医保门诊统筹账户管理。

3.门诊费用报销不设起付线,实行年度定额报销管理,参保人年度基金支付限额80元(户内不通用)。当年累计报销未达限额的,跨年不结转。一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用,在二级医疗机构就诊的,个人自付70%,基金支付30%;在乡镇(社区)医疗机构就诊的,个人自付50%,基金支付50%;在村卫生室(社区卫生服务站)就诊的,个人自付40%,基金支付60%。

4.2020年1月1日起实行城乡居民医保门诊统筹,门诊基金个人(家庭)账户清零工作从2020年4月1日至2020年9月30日零时止。参保者报销就诊需要提供2019年参合发票和户口簿,由镇、村两级定点医疗机构负责办理。

(二)“高血压、糖尿病”管理及待遇保障

1.保障对象:全市参加城乡居民基本医疗保险,经二级及以上医疗机构确诊为高血压、糖尿病,需要在门诊长期采取药物治疗的“两病”患者。

2.保障方式:“两病”患者保障方式有两种,一是普通门诊,二是门诊慢特病。两种保障方式不能同时享受。

3.“两病”患者普通普通门诊统筹的协议机构是指在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务中心。

4.用药范围:必须符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(医保发﹝2019﹞46号)中的降血压、降血糖药品品种。

5.保障待遇:全市“两病”普通门诊药品费用报销起付线为每次20元、实行年度定额报销管理,高血压病年度基金支付限额为300元,糖尿病年度基金支付限额为300元,当年累计报销未达限额的跨年不结转。

()门诊慢性特殊疾病管理和待遇。

1.全市允许32个病种(I类病种5个、II类病种22个、III类病种5个)纳入门诊慢特病管理,我县将32个病种全部纳入门诊慢特病管理。

2.I类病种中恶性肿瘤放化疗、肾功能不全血液透析和器官移植术后服用抗排斥药物治疗且符合住院条件的,可以申请设立家庭病床,参照住院标准承担起付标准和个人负担费用,每季度在参保地医保经办机构报销一次。家庭病床费用计入本人当年住院医疗费用,不突破年度最高支付限额,不重复享受门诊慢性特殊疾病报销待遇。

3.I、II类门诊慢特病起付线和报销比例参照同级别定点医疗机构住院标准执行,在病种限额内报销。

4.III类病种不设起付线,实行限额报销,比例为70%。

5.参保人员同时患有两种以上门诊慢性特殊疾病时,合并去掉门诊相同用药重复费用后,在病种限额内报销。建档立卡贫困人口封顶线提高20%。

6.我县门诊慢性特殊疾病鉴定机构:宁强县天津医院、宁强县中医医院,其中重症精神病由汉中精神病医院和宁强县精神病医院鉴定,传染病由县天津医院鉴定。

7.门诊慢特病办理和审批:门诊慢性特殊疾病参保患者持社保卡或身份证,近三年在二级及以上医疗机构的住院病历复印件和当年度诊断证明及辅助检查单到确定的鉴定机构进行鉴定,每年的6月10日、12月10日前报送县新农合经办中心及专家组对鉴定结果进行审核确定,有效期1年。2019年已经鉴定的门诊慢特病全部纳入2020年门诊慢特病管理。建档立卡贫困户人口慢特病执行及时申报、审批。

8.慢特病的待遇:2020年6月开展门诊慢特病认定前已产生的2020年慢特病药费纳入报销范围。建档立卡贫困户人口慢特病及时报销。

()住院待遇。

在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销政策:参保人员因病住院报销,采取合规费用扣除起付线后按比例报销。各级定点医疗机构的起付线和报销比例分别为:

1.本市境内:(1)一级医院(含参照一级医院管理的医疗机构,以下类同)起付线200元,90%比例报销;(2)二级医院:综合医院(含执行二级收费标准的综合医院)起付线为800元,75%比例报销;中医院、妇幼保健院、专科医院起付线700元,80%比例报销;(3)三级医院(含三级特等)起付线2000元,55%比例报销。

2.本市境外当地定点医疗机构:(1)省二级定点医院起付线2000元,65%比例报销;(2)省三级医院(含三级特等)起付线3000元,50%比例报销。(3)本市境外市、县级定点医疗机构住院起付线,报销比例按本市境内同级医疗机构标准执行。